各县市区医疗保障局、协议医疗机构、协议零售药店：

    根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），我市全面开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并严厉查处了一批典型案例，初步形成了打击欺诈骗保医疗保障基金的高压态势。为充分发挥警示教育作用，现将我市查处的4起欺诈骗保典型案例予以通报：

一、协议医疗机构、协议零售药店采用虚构费用手段骗取医保基金案例

1、茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案

经查，洣江卫生院院长联系洣江敬老院，假借为洣江敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册。2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续，并制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。医疗保障部门停止该院医保报销系统，责令全面整改，追回套取医保基金3.6万元，按违规费用的5倍拒付医保基金。移交卫计部门对该院相关医务人员作出处理。纪检监察部门给予院长党内严重警告处分，给予该院6名相关工作人员诫勉谈话处理。

2、攸县天天康药店医保违规案

  经查实，攸县天天康大药房建设路店存在药店法人及经营地址变更未备案，未重新办理申报手续、药店执业药师不在岗、医保系统刷卡金额与药店销售记录不符、虚记费用142元等违规行为。医疗保障部门解除与天天康大药房建设路店原法人张某签订的医保协议,将虚记费用的142元按违规费用的5倍拒付医保基金。

二、个人采用欺诈手段骗取医保基金案例

1、胡某冒名住院涉嫌骗取医保基金案

    经查，醴陵市李畋镇大草坪村村民胡某在未购买基本医疗保险的情况下分别于2017年8月5日至2017年8月15日，2017年9月11日至9月20日两次利用城乡居民医保参保人易某的医疗保险住院并报销医疗费用，套取医保基金共计5495元。经群众举报，医疗保障部门进行核查。认定胡庆生冒用他人身份信息骗取医保基金情况属实，移送当地公安机关立案侦查。2018年1月胡某退还医保基金5495元。

2、蔡某伪造医疗文书申请特门待遇案

经查，2018年6月，我市市本级城镇职工医保参保人蔡某申请特殊病种门诊待遇，提供的住院病历中住院日期与病案室中的原始资料不一致，系存在伪造病历资料申请特殊病种门诊待遇的违规行为。医疗保障部门对此次蔡某特殊病种门诊待遇资格的申请不予通过，约谈蔡某表明三年内不再受理其特门待遇资格申请。

医保基金是老百姓的救命钱，不是“唐僧肉”。医疗保障部门要持续保持打击欺诈骗取医保医疗保障基金的高压态势，通过这些反面教材，结合本地实际，汲取案件教训，对照检查，举一反三，发挥出典型案例的警示教育作用。

各协议医疗机构、各协议零售药店务必汲取上述案件的教训，全面深入查找各类违法违规违约行为，严格遵守医保政策以及国家法律法规，认真履行医保协议，切实维护参保人员的合法利益，推动医疗保障事业健康有序发展。

                                                株洲市医疗保障局

                                                 2019年12月26日