年龄

家庭        人口

家庭

住址

家庭类别

特困户（  ）（属：五保户□低保户□  贫困残疾户□  重点优抚对象□  ）

一般户（  ）

受灾情况

及申请

理由

村(社区)意见

                                                 （盖  章）

年    月   日

镇、街道

审核

意见

（盖  章）

年    月   日

区应急

管理局

审批

意见

（盖  章）

年    月   日